重度慢性牙周炎的序列治疗一例 | 以菌斑控制为导向的牙周治疗2018
由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办，中国医学论坛报·今日口腔承办，瑞士EMS公司支持的“以菌斑控制为导向的牙周治疗2018病例展评”活动圆满落幕，本期继续刊登的是二等奖病例——重度慢性牙周炎序列治疗一例。
1.基本信息
一般信息：女，36岁。
主诉：牙齿松动3年余。
既往史：既往体健，无吸烟史，牙科治疗史（2+年前、1+年前于外院“洗牙”并因松动拔除右下后牙）每天刷牙2次，每次2-3分钟，横竖混刷，不使用牙线或牙缝刷。
家族史：无特殊。
2.口腔检查
口腔检查：
图为患者20岁照片
初诊口内照
初诊牙周检查记录表，红色：BOP（+）、蓝色： 菌斑（+）
全口根尖片
根分叉病变（Glickman分类）
口腔卫生欠佳，牙石、菌斑堆积，牙龈边缘颜色暗红、明显水肿，46、47缺失，前牙深覆（牙合）、深覆盖并存在扇形移位。26颗牙的156个位点中，BOP（+）：82%，菌斑（+）：83%，溢脓: 2 个位点，PD≥4 mm : 62%，PD≥5 mm：37%，PD≥6 mm：19%，平均PD：4.1 mm，平均CAL：5.8 mm。
44、45松动Ⅲ度，14、15、17、24、37、41松动Ⅱ度，余牙松动Ⅰ度。X线片示前牙区牙槽骨水平吸收，超过根长1/2；17、44、45牙槽骨吸收至根尖1/3；16、26根分叉处牙槽骨透射影像；36近中牙槽骨角形吸收，37根分叉处牙槽骨密度减低。
3.诊断
重度慢性牙周炎（1999年分类）；
牙周炎，第Ⅲ期，C级（2018年新分类）；第Ⅲ期——重度牙周炎，C级——进展迅速。
4.风险评估
整体临床因素
年龄:37；
疾病严重程度：重度；
菌斑控制：不佳；
患者依从性：好。
解剖因素
根分叉病变；
牙齿松动度；
根分叉开口处的宽度和角度。
局部因素
牙石和菌斑。
系统和环境因素
宿主易感性。
根据风险评估，对患牙预后判断如下：44、45预后极差，建议拔除；17预后较差，估计很难通过治疗得到长期保留。
预后分析
5.治疗计划
1.牙周基础治疗：OHI、洁治及SRP、拔牙；
2.牙周手术治疗：以清创及增量牙周组织为目的；
3.修复治疗（患者无正畸意愿）；
4.牙周支持治疗：贯穿始终，定期维护。
6.治疗过程
牙周基础治疗
2016/11/14~ 12/12，每周复诊一次，嘱患者携带牙刷及牙缝刷进行口腔卫生宣教，完成龈上洁治+SRP+抛光，拔除44、45。
再评价
24颗牙的144个位点中，BOP（+）：25%， 菌斑（+）：28%， 溢脓：0个位点，PD≥4 mm：19%， PD≥5 mm：6% ，PD≥6mm：1% ，平均PD : 2.6 mm，平均CAL: 4.8 mm；17 III度根分叉病变，松动Ⅱ度，根分叉开口处的宽度和角度较小，无对颌牙，考虑拔除；36、37PD=6~8 mm，BOP（+），37Ⅱ度根分叉病变且松动I度，36无明显松动且近中存在角形吸收，考虑牙周手术进行清创并引导组织再生；16、26 III度根分叉病变，松动I度，考虑手术进行清创、暴露根分叉以利于患者清洁。
基础治疗3个月后再评价
基础治疗后3个月牙周检查记录表，红色：BOP（+）、蓝色： 菌斑（+）
牙周手术治疗
17、16、26、36、37根尖片
36、37植骨术+GTR+松牙固定术
术后2周拆线并行影像学检查
26翻瓣术+隧道成形术
26拆线，指导患者在根分叉处使用牙缝刷
16翻瓣术+隧道成形术
16拆线，指导患者在根分叉处使用牙缝刷
1年后
23颗牙的138个位点中，BOP（+）: 24%， 菌斑（+): 36%，PD≥4 mm : 14%，PD≥5 mm : 7%， PD≥6 mm : 2%，平均PD : 2.6 mm，平均CAL: 5.3 mm；右下后牙区植入种植体（ITI：4.1*8 mm , 4.8*8 mm）。
基础治疗1年后口内照
基础治疗后1年后牙周检查记录表，红色：BOP（+）、蓝色： 菌斑（+）
16、26、36、37治疗一年后对比图
治疗1年半后
23颗牙的138个位点中，BOP（+）: 16%，菌斑（+）: 24%，PD≥4 mm : 3%，PD≥5 mm : 1%，PD≥6 mm : 0，平均PD：2.3 mm，平均CAL：5 mm。
基础治疗1年半后口内照
基础治疗后1年半后牙周检查记录表，红色：BOP（+）、蓝色： 菌斑（+）
治疗前后对比
修复治疗完成后的口内照和曲面体层片
7.总结
1、本病例展示了一例重度牙周炎的牙周序列治疗，从口腔卫生宣教开始，以菌斑控制为导向，阻止炎症的发展、促进牙周组织再生，尽可能保留天然牙，通过修复治疗进一步恢复了患者的咀嚼功能。
2、菌斑控制的方法多种多样，包括口腔卫生宣教、超声/手用器械洁刮治、抛光、喷砂等；它贯穿牙周序列治疗的始终，在手术治疗时机与术式的选择、牙周术后维护、修复治疗时机与定期维护等多个节点都应考虑菌斑控制的效果、用以指导治疗程序，最终才能取得令人满意的远期治疗效果。
专家点评：
孟焕新教授：选手使用了牙周隧道成形术治疗根分叉病变是这个病例的特色之处，在患者后续的日常口腔卫生的维护时，应该加以说明医生该如何教患者使用牙缝刷清理牙齿的近、远中面。
杨丕山教授：牙周隧道成形术的适应证普遍都是下颌磨牙，，而在这个病例中对两颗上颌第一磨牙进行了髓道成形术，在报告中缺少了操作要点和预期术后效果，如果加以说明会更好。
张曼玲
四川大学华西口腔医学院2010级八年制博士，
现任重庆协尔口腔医师
作者感言：
菌斑控制是牙周治疗的基石之一，将理念落实到每一个治疗细节中是对医患双方的考验，但唯有充足的耐心、精准的判断、坚定的执行才能最终控制炎症，取得理想的治疗效果；反过来，菌斑控制产生的积极作用也会让我们对牙周治疗更有信心。
六月惜别成都，八月汇聚上海，在一年中最炎热的三个月，跨越近2000公里。站在领奖台上时，一段紧张的自我介绍甚至让我漏掉自己的姓名，但仍然自豪——我是华西人、也是牙周人。
整理归纳资料，展示汇报病例，聆听专家指正，从同道的智慧中学习，是幸事也是乐事：对学生时代做一总结，见贤思齐、三省吾身，牙周之道、上下求索。
感谢母校和华西口腔医学院对我的培养，感谢我的导师和科室各位老师对我的指导与帮助，感谢欧国敏老师完成了本病例的种植修复治疗并提供诸多支持，感谢评委老师提出宝贵的意见让我收获良多！
